VIH/SIDA: Cuatro décadas de lucha contra una pandemia global

A comienzos de la década de 1980, el mundo se enfrentó a una epidemia silenciosa que cambiaría para siempre la historia de la medicina moderna. Desde entonces, más de 40 millones de personas viven hoy con el virus responsable, y solo en 2024 se registraron cerca de 1,3 millones de nuevas infecciones. Gracias a la ciencia y a los tratamientos antirretrovirales, tres de cada cuatro pacientes han logrado mantener el virus bajo control, reduciendo drásticamente la mortalidad. Sin embargo, la desigualdad en el acceso a la atención médica sigue dejando atrás a millones. Más de cuatro décadas después de su aparición, la lucha contra el VIH/SIDA continúa siendo uno de los mayores desafíos sanitarios del planeta.

El VIH (Virus de la Inmunodeficiencia humana) es un retrovirus y es el agente causante del SIDA (Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida), una enfermedad infecciosa que sigue siendo incurable. Cuando te infectas con el VIH, se inicia una primera fase aguda que puede durar semanas o meses, con síntomas semejantes a los de una gripe (cansancio, dolor muscular, malestar general…). Luego hay una segunda fase de latencia sin grandes síntomas aparentes que puede durar varios años. El virus infecta y se multiplica en el interior de unas de las células sanguíneas que orquestan nuestra defensa inmune: los linfocitos T CD4, haciendo que esas células vayan muriendo, por lo que el enfermo se va quedando sin defensas. Ese es el momento en el que otros microorganismos oportunistas (bacterias, otros virus, hongos…) aprovechan la inmunodepresión para causar infecciones mortales (tuberculosis, neumonías, candidiasis…). En condiciones normales, el sistema inmune de una persona sana, controla y mantiene a raya estos microorganismos, pero la inmunodepresión que causa el VIH hace que sean mortales. Este es el momento en el que el enfermo entra en la fase que se denomina propiamente SIDA. Es decir, cuando la persona infectada con el VIH muestra una población drásticamente reducida de linfocitos T CD4 y cuando aparecen los microorganismos oportunistas. El SIDA es la última etapa de la infección por el virus VIH.

Estructura de una partícula vírica de VIH (Fuente: Hivinfo)

Por suerte, los tratamientos con antirretrovirales consiguen alargar la fase de latencia (10 años o más), por lo que también se retrasa la aparición de los síntomas del SIDA. Sin embargo, sin el tratamiento la cosa sería muy diferente. Por ejemplo, en un país en el que la esperanza de vida es de 79 años, un paciente medio podría vivir hasta los 71 con los tratamientos antirretrovirales, mientras que sin ellos, perecería a los 32 años, algo muy alarmante teniendo en cuenta que solo el 37% de los infectados tiene acceso a los tratamientos. Desde comienzos de la pandemia del VIH, 78 millones de personas han contraído el virus, y 32 millones han fallecido a causa de enfermedades relacionadas con el VIH. Se trata de uno de los virus más mortíferos del planeta. Cada año, 1,7 millones contraen el virus por primera vez y 770.000 fallecen a causa de enfermedades relacionadas con el VIH. De hecho, las enfermedades relacionadas con el SIDA son la principal causa de muerte entre adolescentes de 10 a 19 años en África. Algo entendible teniendo en cuenta que el 90% de los casos de SIDA ocurre en países con bajos ingresos, principalmente en la zona del África subsahariana y Asia oriental. Mientras que en Canadá, solo el 0,2% de la población está infectada, en países como Zimbabue esa proporción asciende a un alarmante 20%. Estos datos se vuelven más escalofriantes si vemos que en Canadá un 80% de la población infectada tiene acceso a los tratamientos antiretrovirales, mientras que en Zimbabue es tan sólo del 2%. Como ocurre casi siempre, el SIDA se ceba con las poblaciones menos favorecidas. Bien, ahora que hemos visto superficialmente lo que es el VIH/SIDA y hemos conocido alguno de sus datos, veamos de dónde viene esta terrible enfermedad, conozcamos su origen.

Los primeros casos de SIDA se describieron por primera vez en 1981 ¿No existía el virus antes de esa fecha? Antes de responder a esta pregunta, debemos tener en cuenta que no hay un solo virus VIH, sino que hay varios. Existen muchos tipos, grupos y subtipos distintos. La variabilidad genética del virus es enorme debido a sus altas tasas de mutación y recombinación, por no hablar de su enorme velocidad de multiplicación. De hecho, un solo paciente de SIDA puede albergar en su cuerpo miles de variantes genéticas diferentes del virus. En concreto, existen dos variantes principales, el VIH-1 y el VIH-2, cuyo origen es distinto y son diferentes desde el punto de vista genético y antigénico. Los genes de ambos virus tienen similitudes del 40-50%. El VIH-1 corresponde al virus descubierto originalmente y es más virulento e infeccioso, por lo que es el causante de la inmensa mayoría de infecciones de SIDA en el mundo. El VIH-2, por el contrario, es menos contagioso y produce una enfermedad menos agresiva y, por lo general, es frecuente en la zona del África Occidental (Camerún, Costa de Marfil, Senegal…). En el caso del VIH-1, se conocen 4 grupos diferentes denominados M, O, N y P. A su vez, dentro del grupo M (el más numeroso) se han descrito hasta 9 subtipos denominados con letras mayúsculas desde la A hasta la K. Al comparar los genomas de los retrovirus de mamíferos se demuestra que el virus VIH tiene su origen en otros retrovirus de primates no humanos denominados VIS (la S viene de simio). Por lo tanto, se puede considerar una zoonosis, una enfermedad infecciosa que se transmite de los animales a los seres humanos. Esta transmisión ha tenido que ocurrir más de una vez, probablemente debido a actividades de caza y consumo de primates. Este paso del virus de simios a humanos no es algo raro, ya que también ocurrió con el ébola. Debemos tener en cuenta que se conocen más 500 especies distintas de primates no humanos y que cada una de ellas posee su retrovirus específico. Todos los virus VIH provienen de retrovirus de primates, pero de distintas especies y de momentos históricos diferentes. Por ejemplo, los grupos M y N del virus VIH-1 se han originado de forma independiente de retrovirus de chimpancés; mientras que los virus de los grupos O y P están relacionados con el retrovirus de gorilas. Aunque las primeras evidencias de infecciones por VIH en humanos son de 1959, los análisis genéticos sugieren que el grupo M es más antiguo, y que debió aparecer en las primeras décadas de 1900. El resto de grupos, también provenientes de retrovirus de primates, surgieron en las siguientes décadas del siglo XX. Por lo tanto, no podemos descartar la posibilidad de que en un futuro otros retrovirus de primates den el salto al ser humano. Una vez entendido el origen, analicemos por qué se trata de una enfermedad tan difícil de curar.

Clasificación de las variantes del virus del VIH (Fuente: Quecumplanmuchosmas)

El SIDA, a día de hoy, sigue siendo una enfermedad incurable. Aun así, existen algunos casos de curación como el del “paciente de Berlín” Timothy Brown, que supuestamente se curó tras recibir un trasplante de médula ósea de un donante genéticamente resistente al VIH. Aunque se trate de un “experimento” difícil de repetir, en los últimos años se han descrito algunos casos de pacientes sometidos a trasplantes de células madre con una mutación en el correceptor CCR5, que les hace resistentes a la infección por el virus. Pero, ¿por qué es tan difícil curar el SIDA? En primer lugar, debido a la enorme velocidad de multiplicación, el VIH se multiplica a una velocidad increíblemente rápida. Se replica tan rápido que podemos tener cientos de millones de partículas virales en un tubo de ensayo en poco tiempo. Además, la variabilidad del virus es enorme, es incluso más variable que el virus de la gripe. Esto se debe principalmente a que su genoma es de tipo ARN y que su replicación depende de la enzima viral transcriptasa inversa, una enzima con una tasa de error (capaz de generar mutaciones) muy alta, que comete muchos fallos al copiar el genoma. El virus muta tanto y se replica tan rápidamente que es como si la evolución del VIH fuera a cámara superrápida. Esta es una de las razones por las que los tratamientos antirretrovirales fallan en muchas ocasiones. Por ello, se suele aplicar lo que se conoce como “triple terapia” en donde se combinan tres fármacos: dos de ellos inhiben la transcriptasa inversa y el tercero inhibe una proteasa, de forma que impide la formación de proteínas necesarias para la replicación. Por otro lado, debemos recordar que el virus VIH infecta a las células de nuestro sistema inmune (linfocitos T CD4), por lo que la diana a la que debemos atacar, son las mismas células que nos defienden de las infecciones de otros organismos. Pero no solo es eso, ya que el VIH también juega al escondite. ¿Qué quiero decir con esto?, pues que el virus del VIH también es capaz de infectar otras células en las que puede quedar latente durante mucho tiempo. Además, el hecho de que el 90% de los casos de SIDA están en países en vías de desarrollo, dificulta enormemente su control. La triple terapia mencionada, debe mantenerse de por vida, suele requerir varias dosis diarias, tiene importantes efectos secundarios y es un tratamiento muy caro en muchos países.

Aunque los virus que se transmiten por vías respiratorias (gripe, coronavirus…) son mucho más propensos a causar pandemias, el VIH sí que ha causado una gran pandemia. El VIH solo se transmite de una persona a otra por vía sexual, sanguínea o materna, siendo la vía sexual la que mayor número de transmisiones origina: en el África subsahariana y el Caribe, por relaciones heterosexuales, mientras que, en Europa occidental, EE.UU., Canadá o Australia es más frecuente en hombres homo o bisexuales. El virus también puede transmitirse de madre a hijo durante el embarazo, el parto o la lactancia. Sin embargo, si la madre recibe los tratamientos antirretrovirales, el nacimiento es por cesárea y se evita la lactancia materna, los posibilidad de infección del bebe es mínima. En países donde no hay un control sanitario riguroso, las transfusiones de sangre o hemoderivados son otra frecuente vía de transmisión. También es posible el contagio por salpicaduras en mucosas o heridas de sangre o secreciones genitales infectadas por el virus. Del mismo modo, pincharse con objetos infectados, como ocurre en los consumidores de drogas inyectables, es otra fuente de infección. Aunque el virus puede encontrarse en saliva, lágrimas y sudor, la concentración es tan pequeña que no se han descrito transmisiones por estas vías. Del mismo modo, aunque los mosquitos sean los vectores de enfermedades como el dengue, la fiebre amarilla o la malaria, el VIH no es capaz de multiplicarse y permanecer en su interior. También cabe destacar que, en los últimos 40 años desde que se identificó el virus, no se han reportado casos de infecciones por contacto habitual dentro de la familia, el trabajo o la escuela, por lo que no existe ninguna razón para discriminar a personas infectadas con el VIH en estos entornos.

¿Cuál es la probabilidad de infectarse con el VIH? Pues depende de la vía de transición. Un pinchazo accidental con una aguja infectada puede transmitir el virus en 1 de cada 3.000 exposiciones. Entre el 30 y el 50% de los hijos de mujeres embarazadas con VIH pueden nacer infectados, cifra que se reduce por debajo del 1% si la madre recibe el tratamiento pertinente, el parto es por cesárea y se evita la lactancia. Respecto a la transmisión sexual, la vía más eficaz para la transmisión es el coito anal, con una probabilidad de entre 5 y 30 infecciones por cada 1.000 exposiciones, con un riesgo mayor para la persona receptiva. La razón de esto se basa en la limitada capacidad de elasticidad del esfínter anal, y que su último tracto es una zona muy irrigada con muchos vasos sanguíneos para absorber agua de la masa fecal. Por ello, durante la penetración anal, es muy sencillo que se produzca pequeñas erosiones o microlesiones que dañen el epitelio y pongan en contacto directo el semen y la sangre. En el coito vaginal, la probabilidad de infección es mayor de hombre infectado a mujer sana que al contrario, entre 1 y 2 infecciones por cada 1.000 exposiciones. Otros factores aumentan estas probabilidades como padecer otras enfermedades de transmisión sexual como la sífilis que causan úlceras y sangrado, o la menstruación. Del mismo modo, si una persona recibe el tratamiento correcto y adecuado de antirretrovirales, su carga vírica será menor y, por lo tanto, la probabilidad de contagio también.

Principales vías de transmisión del VIH (Fuente: Reproducciónasistida)

Uno de los grandes descubrimientos del año 2011 según la revista Science, fue un trabajo en el que se demostró que la transmisión por vía sexual del virus VIH de una persona infectada a su pareja, está directamente relacionada con la cantidad de virus en sangre y en el tracto genial. Por lo tanto, los tratamientos antirretrovirales pueden tener un doble efecto beneficioso: reducen la tasa de transmisión al reducir la carga vírica y previenen así la infección en otros individuos no contagiados. El estudio analizó a 1.763 parejas de 9 países distintos (cinco del África subsahariana, Brasil, India, Tailandia y Estados Unidos), de las cuales uno de ellos estaba infectado por el virus (VIH positivo) y el otro no (VIH negativo). La mayoría eran parejas heterosexuales casadas. De manera aleatoria, la mitad de los VIH positivos se les proporcionó una terapia antirretroviral. Se ensayaron dos tipos de terapias: un tratamiento temprano que comenzó al iniciar el estudio, y un tratamiento tardío que se inició cuando los datos clínicos se relacionaban directamente con el SIDA (recuerda que VIH y SIDA no son lo mismo). Hubo un total de 36 personas VIH negativas que se infectaron, de las cuales sólo 1 había recibido el tratamiento. El tratamiento antirretroviral había reducido la tasa de transmisión sexual del VIH un espectacular 96%. Por lo tanto, en el caso del VIH, el tratamiento es igual a prevención y la terapia antirretroviral es una esperanza para controlar la transmisión de SIDA de manera muy eficaz. De hecho, desde hace unos años ya se están aplicando la profilaxis preexposición, que consiste en un tratamiento diario para personas seronegativas (que no tienen VIH), pero muestran riesgo de contraer el virus porque su pareja es seropositiva. La eficacia de este tratamiento puede llegar a reducir el riesgo de infección en un 99% si se toma de manera consistente todos los días.

En cuanto al futuro del SIDA en nuestras sociedades, hay que ser optimistas. Aunque no exista vacuna (de momento) y los efectos secundarios de las terapias sean importantes, los tratamientos antirretrovirales han conseguido hacer que sea una enfermedad crónica; es decir, se puede estar muchos años bajo tratamiento con una calidad de vida aceptable y evitando que aparezcan síntomas del SIDA. Según la ONUSIDA, los objetivos de cara a los próximos años se resumen en 90-90-90. 1) conseguir que el 90% de las personas que viven con el VIH conozcan su estado serológico, 2) que el 90% de las personas seropositivas tengan acceso al tratamiento y 3) que el 90% de las personas que reciben el tratamiento tengan una represión viral efectiva. De esta forma, se quiere reducir las nuevas infecciones por VIH en un 75% e incluso podríamos soñar con detener la epidemia mundial para 2030, con el objetivo de conseguir “solo” 200.000 nuevas infecciones ese año (recuerda que el año pasado hubo 1,3 millones de nuevos infectados). Para ello, hay que concentrar los esfuerzos en 30 países concretos, la mayoría en el África subsahariana y el oeste asiático, donde se registran el 90% de las nuevas infecciones. Estos países solo pueden financiar el 10% de los recursos necesarios, por lo que la ayuda internacional de los países con más recursos es esencial. Para ello, son necesarios la prevención, el diagnóstico y el tratamiento, sobre todo teniendo en cuenta que el 14% de los infectados con VIH nunca han sido diagnosticados y que tan sólo el 37% de los infectados tiene acceso al tratamiento antirretroviral. Pero la combinación de prevención, diagnóstico y tratamiento junto con el objetivo 90-90-90, pueden normalizar estos porcentajes. Por eso repetimos: sobre el futuro del SIDA hay que ser optimistas.

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